09.06.2017 12:36

АКТ № о несчастном случае с людьми на воде

Написал  Володя
Оценить
(0 голоса)

 

Спасательная станция

Спасательный пост_______________________________________________________________________

Адрес__________________________________________________________________________________ 

АКТ №

о несчастном случае с людьми на воде

1.  Время и место бедствия______________________________________ час.     мин.   20____г.                                

2. Время получения сообщения о бедствии________________________  час.     мин.   20____г.                                

3. Время прибытия на место бедствия____________________________   час.     мин.   20____г.                                

4.Расстояние от места бедствия до спасательной станции _______________________________

5. Время извлечения из воды пострадавшего______________________    час.     мин.   20____г

    (время нахождения его под водой)________________________________________________

6. Откуда извлечен пострадавший:

     а)  взят с поверхности воды;

     б)  извлечен с грунта

     (подчеркнуть и дать  описание)__________________________________________________

7. Фамилия, имя, отчество_________________________________________________________

     год рождения, адрес____________________________________________________________

     место работы пострадавшего____________________________________________________

8. Кто спасал пострадавшего:

а)  водолаз;

б)  дружинник-спасатель;

в)  личный состав спасательной станции;

г)  личный состав спасательных постов

(хозяйственных, физкультурных и других

организаций)

д)  прочие граждане (подчеркнуть,

указать фамилию, инициалы и адрес спасшего) ____________________________________

9. Причина бедствия: купание, переправа на

     лодках, паромах, катание на лодках, работа

     на воде и строительстве береговых сооружений,

     авария судна, наводнение, опьянение, самоубийство,

     выловлен всплывший труп (подчеркнуть и изложить

    обстоятельства спасательной операции)_________________________________________

10. Кто оказал первую медпомощь:

а) врач, фельдшер;

б) медсестра;

в) др. граждане (подчеркнуть и указать

 фамилию, инициалы, место работы)_____________________________________________

11. Состояние пострадавшего, извлеченного из воды.

       Видимые повреждения на теле пострадавшего.   

12.  Объём оказанной медпомощи:

        а) применение медикаментозных средств,

         кислорода, карбогена;

        б) применение искусственного дыхания (указать

        способ и длительность применения).

13.  Эффективность оказания первой  помощи:

       а) спасение;

       б) оживление;

       в) смерть (указать, кем констатирована и время)___________________________________

14.  Куда и кем направлен пострадавший:

       а) в лечебное учреждение;

       б) домой (указать адрес, фамилии и адреса сопровождающих

       лиц)_________________________________________________________________________

        ____________________________________________________________________________

15.  Куда направлен труп

      (адрес морга)._________________________________________________________________

16. Паталогоанатомическое  заключение.

      Заключение о смерти___________________________________________________________

17. Свидетели, их адреса и телефоны.________________________________________________

________________________________________________________________________________

 

 

Примечание: акт составляется при оказании медицинской помощи по оживлению  пострадавшего и на погибших (в случае, когда личный состав станции (поста) участвовал в оказании медпомощи или извлечении трупа).

Начальник спасательной станции (поста)____________________________________________________

                                                                                                               подпись, фамилия, инициалы

Врач, фельдшер или медсестра__________________________________________________________________________

                                                                                           подпись, фамилия, инициалы

Кем оказана помощь_____________________________________________________________________

                                                                                           подпись, фамилия, инициалы

Свидетели______________________________________________________________________________

                                                                                           подпись, фамилия, инициалы

                                                                                           подпись, фамилия, инициалы

Реклама

Баннер
Баннер
.